Intake Kinesiologie

Kinesiologie is een behandelmethode waarbij we via spiertesten gaan onderzoeken wat de onderliggende oorzaak is van jouw klacht(en).

Soms is het zo lastig te duiden waarom het lijf dingen vasthoudt of bijvoorbeeld jij zelf het moeilijk vindt bepaald gedrag te veranderen.

Via Kinesiologie gaan we aan jouw lijf vragen wat er nodig is om het lijf weer meer in balans te krijgen. De energie mag weer gaan stromen in plaats van ergens te verkrampen.

Misschien heb jij (niet helpende) emoties opgeslagen in jouw huid?
Herken je krabgewoontes die moeilijk zijn te doorbreken?
Onrust in je lijf waar we mogelijk naar kunnen kijken?
Stress factoren waar we iets mee mogen doen?

Via Kinesiologie kunnen wij dit aanpakken. De onbewuste saboteurs naar voren halen en corrigeren.

Jij bent van harte welkom tijdens jouw Mooy zonder Eczeem Traject.

Hartelijke groet,

Eline de Jong -Bakker

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 5

20%

Jouw persoonsgegevens

Naam*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Geboortedatum*

DD dash MM dash JJJJ

Telefoonnummer*

Beroep*

Burgerlijke staat*

Heb je kinderen?*

Zo ja, hoeveel en welke leeftijd?

Wat voor een werk doe je?*

Hobby's/sport*

Thuissituatie*

Medische gegevens

Huisarts*

Woonplaats huisarts*

Ben je momenteel onder behandeling van andere specialiste buiten Gewoon Mooy?*

Tijdens deze intake geef ik toestemming voor het delen van mijn persoonlijke en medische gegevens tussen Gewoon Mooy en Praktijk Fris. Deze gegevens worden gebruikt om de continuïteit van jouw persoonlijke zorg te waarborgen en om een effectieve behandeling te kunnen bieden. Gegevens die gedeeld kunnen worden: Medische geschiedenis, behandelplannen, voortgangsrapportages en andere relevante informatie Deze toestemming geef ik zolang ik het Mooy zonder Eczeem Traject volg of totdat ik deze schriftelijk intrek.*

Ja, daar ga ik mee akkoord

Nee, daar ga ik niet mee akkoord

Reden van bezoek

Is momenteel je hoofdklacht eczeem of iets anders?*

Noem ook andere klachten die je weleens hebt (lichamelijk/psychisch)*

Wanneer zijn de klachten (hoofdklacht en andere klachten) begonnen?*

En was dit acuut, chronisch of chronisch terugkerend?*

Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke?*

Waren er bijzondere gebeurtenissen die tegelijkertijd met het begin van de klachten plaatsvonden?*

Bijv. ongeluk, operatie, narcose, zwangerschap, problemen met tanden, vaccinaties, infecties, verhuizing, overlijden van naaste, wisseling van baan, ontslag, reizen, psychische stress, etc.

Zijn de symptomen meer/minder aanwezig afhankelijk van het weer, seizoen, tijdstip van dag/nacht, thuis/werk, binnen/buiten.*

Over welk lichaamsdeel/orgaan/psyche maak je jezelf het meest zorgen?*

Zijn er eerdere ziektebeelden geweest, die zich nu niet meer tonen?*

Komen er in jouw familie erfelijke (psychische) ziekten voor. Zo ja welke?*

Wat heb je tot nu toe aan de klachten gedaan?*

Is er sprake van één van onderstaande aandoeningen? Vink ze dan aan.*

Er zijn meerdere keuzes mogelijk.

Hoge koorts

Orgaantransplantatie

Anemie en leukemie

Bloedingen

Zwangerschap

Hemofilie

Diabetes

Gebruik van stollingsremmers

Hartstoornissen

Extreme vermoeidheid

Metalen implantaten

Pacemaker

Niets van bovengenoemde

Hoe voel je je nu? Geef een cijfer tussen 1 en 10

Slaappatroon

Slaap je snel in?*

Nee

Slaap je goed door (minimaal 6 uur achter elkaar)?*

Nee

Word je uitgerust wakker?*

Nee

Word je voortijdig wakker?*

Nee

Welke medicijnen, homeopathische middelen, vitaminen, mineralen, e.d. gebruik je?*

Hoe is de ontlasting?*

Rook je?*

Nee

Operatie? (welke, wanneer)*

Ongeluk? Zo ja, wat voor soort ongeval?*

Flinke val?*

Ben je ergens allergisch voor?*

Geef hieronder aan welke inentingen je hebt gekregen*

Er zijn meerdere keuzes mogelijk.

Pokken

Rode hond

DKTP

HIB

BMR

Tyfus

Griep

Tuberculose (B.C.G.)

Andere inentingen, bv. buitenlandse reizen

Is er iets dat je nu nog wilt vermelden waarvan jij denkt dat het van belang kan zijn?

Privacydisclaimer
De persoonlijke gegevens van cliënten worden met de grootste mogelijke zorgvuldigheid behandeld en beveiligd.

De gegevens worden niet buiten jouw medeweten om aan derden ter beschikking gesteld of gebruikt voor andere doeleinde dan waarvoor je ze hebt achtergelaten.
Op grond van de Wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) dient dat wanneer persoonsgegevens worden verwerkt, de desbetreffende persoon hiervan op de hoogte wordt gebracht en wordt ook het doel waarvoor ze verzameld worden meegedeeld en dient daarvoor toestemming te geven.

Met het verzenden van dit formulier ga je ermee akkoord dat Gewoon Mooy jouw persoonlijke gegevens mag verwerken volgens de Wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) ter behandeling van jouw eczeemklachten.

Ik ga akkoord met het privacybeleid en bovenstaande voorwaarden.