Intake - Mooy zonder eczeem

Mooy zonder eczeem – Intake

Lieve jij,

Wat super Mooy dat ik jou mag helpen naar jouw eczeemvrije leven. De eerste belangrijkste stap heb jij vandaag gezet. We hebben de bloedtest samen afgenomen, gefeliciteerd!

Om nog beter te kunnen begrijpen hoe de conditie van jouw huid zo is geworden wil ik je vragen om deze vragenlijst voor mij in te vullen.

Met alle informatie die we nu verzamelen, kan ik samen met jouw resultaten vanuit de bloedtest, een persoonlijk effectief plan van aanpak maken. Die wij bij de volgende afspraak zullen bespreken.

Mocht er nog vragen zijn, stel ze gerust via info@gewoonmooy.nl.

Mooye groet, Susanne

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 8

12%

Jouw persoonsgegevens

Naam*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Geboortedatum*

DD dash MM dash JJJJ

Telefoonnummer*

Huisarts*

Beroep*

Vragen over jouw eczeem

Sinds wanneer heb jij last van de huidaandoening eczeem?*

Zijn er meer mensen in jouw familie met eczeem?*

Ben je geboren via een keizersnee?*

Kan je mij vertellen waar je eczeem hebt? Is dit altijd dezelfde plaats geweest of zit er een wisseling in?*

Kan je mij vertellen op welk moment het eczeem opvlamt en wanneer het rustig kan zijn?*

Kan je het opvlammen van je eczeem aan iets linken? Bijvoorbeeld bepaalde voedsel, gebruik van bepaalde crèmes of weersomstandigheden?*

Heb je last van een extreem droge huid? Schilfers, kloven in handen en/of voeten?*

Overige belangrijke opmerkingen over jouw eczeem*

Vragen over jouw voeding

Hoe kijk jij tegen je eigen voedingspatroon aan? Ben je gezond bezig of kan dit beter?*

Hoe vaak eet je per dag of per week bewerkte en verpakte gemaksvoeding die door een fabriek wordt gemaakt? Zoals koekjes, mueslirepen, sultana, ontbijtrepen, snoep, chips, cake, enzovoort.*

Hoeveel melkproducten vind je terug in per dag in jouw voedingspatroon? Kan je omschrijven welke producten dit zijn?*

Hoe vaak vind je gluten terug in je voedingspatroon? Is dit dagelijks of wekelijks? Gluten zitten in brood, pasta, koek, cake, crackers, snoep, bieren, soms in sauzen, enzovoort.*

Heb je (vaak) trek in suiker? Zo ja, hoe vaak is dit per week?*

Gebruik je eiwitshakes? Zo ja, hoe vaak is dit per week?*

Hoe werd er vroeger bij jou thuis tegen voeding aangekeken? Werd er altijd gekookt met verse producten? Of meer uit pakjes, zakjes en potten?*

Overige belangrijke opmerkingen over jouw voeding.*

Vragen over jouw energieniveau

Ben je een koffiedrinker? Bij een ja antwoord, hoeveel kopjes koffiedrink je gemiddeld per dag?*

Heb je koffie nodig om de dag te kunnen starten?*

Hoe lang duurt het voordat je in slaap valt, word je vaak wakker in de nacht en lig je dan lang wakker?*

Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?*

Word je vaak moe wakker? Indien ja, hoe vaak is dit per week?*

Hoe voel je je de meeste dagen van de week? Gestresst, vermoeid of misschien energiek en uitgerust?*

Welke beweging heb jij op een gemiddelde dag? Denk aan fietsen, wandelen, traplopen, enzovoort.*

Beoefen je een sport je? Indien ja, welke sport? Hoe vaak en hoe lang?*

Overige belangrijke opmerkingen over jouw energieniveau.*

Vragen over jouw huidverzorging

Welke huidproducten gebruik je nu momenteel?*

Hoe vaak breng je deze huidproducten per dag aan? En waar breng je welke huidproduct aan op de huid?*

Heb je de laatste tijd (veel) gewisseld in je huidproducten? Indien ja, wat heb je tot nu toe gebruikt?*

Welke specialist(en) hebben deze huidproducten voorgeschreven?*

Zijn er huidproducten die jijzelf zonder voorschrift hebt gekocht? Zo ja, welke zijn dit en waarom heb je deze gekocht?*

Overige belangrijke opmerkingen over jouw huidverzorging*

Vragen over jouw gezondheid

Kan je jouw stoelgang omschrijven? Hoe vaak ga je hiervoor naar de toilet en hoe ziet het eruit? Heeft het een vaste vorm of is het vrij dun?*

Heb je wel eens bloed bij de ontlasting? Indien ja, hoe vaak is dit?*

Heb je last van chronische maag-/darmklachten zoals obstipatie of diarree, opgeblazen gevoel en/of buikkampen?*

Ben je ooit gediagnosticeerd met een auto-immuunziekte? Zoals psoriasis, reuma of inflammatoire darmziekten.*

Ben je gediagnosticeerd met diabetes type 2 of hoge bloedsuikerspiegel? Indien ja, wanneer is dit vastgesteld?*

Rook je sigaretten of sigaren? Indien ja, hoeveel sigaretten/sigaren per dag?*

Hoe lang rook je al sigaretten of sigaren?*

Drink je alcohol? Indien ja, hoeveel glazen in de week?*

Hoeveel glazen/liter water drink je gemiddeld per dag?*

Heb je last van dunner wordend haar of broze nagels?*

Heb je vaak last van oorsuizen?*

Heb je recent een bloedtest laten doen, bij een arts? Indien ja, kan je hiervan de uitslag toevoegen?*

Overige belangrijke opmerkingen over jouw gezondheid*

Vragen over jouw allergieën/intoleranties

Let op, intolerant zijn betekent niet dat je er een allergie voor hebt! Je kan het wel gewoon eten zonder dat je tong opzwelt of je benauwdheidsklachten krijgt. Intolerantie betekent dat jouw immuunsysteem wordt geactiveerd elke keer als jij iets eet wat jouw lichaam niet goed kan verteren. Daardoor kan je eczeem opvlammen of verergeren.

Ben je (voor zover je weet) ergens allergisch voor? Indien ja, voor welke stoffen?*

Zijn de stoffen bij het vorige antwoord ook getest door een huisarts/dermatoloog/allergietherapeut? Indien ja, door wie is deze test afgenomen en wanneer?*

Ben je (zover je weet) allergisch of intolerant voor bepaalde voeding? Indien ja, voor welke voeding?*

Zijn de allergieën/intoleranties* bij het vorige antwoord (voeding) ook getest door een huisarts/dermatoloog/allergietherapeut? Indien ja, door wie is deze test afgenomen en wanneer?*

Overige belangrijke opmerkingen over jouw allergieën/intoleranties.*

Vragen over jouw medicatie, vaccinatie(s) en supplementen

Welke medicatie gebruik je op dit moment?*

Welke medicatie heb je recent (kortdurend) gebruikt/gestopt? Denk aan chronische medicatie, maar ook aan eenmalige medicatie. Zoals pijnstilling of voor hoestklachten.*

Gebruik je supplementen? Indien ja, welke en waarom gebruik je deze supplementen?*

Zijn deze supplementen voorgeschreven voor een huisarts/dermatoloog/homeopaat/allergietherapeut? Indien ja, wanneer was dit?*

Sta je ervoor open om tijdelijk supplementen te nemen om jouw eczeem te verminderen?*

Heb je de afgelopen 2 jaar ten minste 1 keer antibiotica ingenomen of gebruikt op je huid?*

Ben je de afgelopen 2 jaar gevaccineerd? Indien ja, welke vaccinatie(s)?*

Overige belangrijke opmerkingen over jouw medicatie en supplementen*

De laatste vragen over jouw eczeem

Als je een cijfer mag geven op de volgende stellingen welk score zou je dan op dit moment geven? Beoordeel dit met een cijfer tussen de 1 en de 10. - 1 staat voor nooit - 5 staat voor vaak - 10 staat voor altijd.

Continu eczeemklachten*

Droge huid*

Vaak opvlammend eczeem*

De jeuk is continu aanwezig*

Mijn eczeem verplaatst zich over mijn lichaam*

Eczeem beïnvloedt mijn dagelijks leven*

Wat zou je ervoor over hebben om minder last te hebben van eczeem? Wat kan dit betekenen voor jou?*

Privacydisclaimer
De persoonlijke gegevens van cliënten worden door Gewoon Mooy met de grootste mogelijke zorgvuldigheid behandeld en beveiligd.
De gegevens worden niet aan derden ter beschikking gesteld of gebruikt voor andere doeleinde dan waarvoor u ze heeft achtergelaten.
Op grond van de Wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) dient dat wanneer persoonsgegevens worden verwerkt, de desbetreffende persoon hiervan op de hoogte wordt gebracht en wordt ook het doel waarvoor ze verzameld worden meegedeeld en dient daarvoor toestemming te geven.
Met het verzenden van dit formulier ga je ermee akkoord dat Gewoon Mooy jouw persoonlijke gegevens mag verwerken volgens de Wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) ter behandeling van jouw eczeemklachten.

Ik ga akkoord met het privacybeleid.